Méningite purulente

Synonymes au sens large

méningite bactérienne, méningite à capuche, méningite à convexité, leptoméningite, méningite à méningocoque

Médical: Méningite purulente

Anglais: méningite, fièvre cérébrale

informations générales

Informations générales sur "Qu'est-ce que la méningite?" peuvent être trouvés sous notre rubrique:

• méningite

définition

Le terme méningite purulente (méningite purulente) décrit une inflammation purulente (-ite) des méninges et des membranes de la moelle épinière (Méninges), qui peuvent être déclenchées par différents agents pathogènes.
le méningite purulente (méningite purulente) est principalement causée par des bactéries. Elle va avec haut fièvre et des symptômes généraux sévères tels qu'une opacification de la conscience et représente une urgence absolue qui doit être traitée immédiatement.

Symptômes

Les symptômes de méningite purulente est généralement similaire pour tous les agents pathogènes. Cela commence souvent par une période de symptômes pseudo-grippaux tels que:

• Épuisement
• Augmentation de la température / fièvre
• Courbatures

Cette phase est connue médicalement sous le nom de stade prodromique. L'étape prodromique est suivie de l'étape de généralisation. À ce stade, l'agent pathogène inonde le corps, conduisant à un tableau clinique très aigu et sévère avec:

• forte fièvre
• le plus fort un mal de tête (Stade d'inflammation des méninges)
• Raideur de la nuque (méningisme)

Symptômes chez les nourrissons et les enfants

Chez les nourrissons et les jeunes enfants, il méningite plus difficile En tant que tel reconnaître. Les symptômes ne sont pas aussi prononcés que chez les adultes. Les enfants peuvent être apathiques ou hurler et refuser de manger.
Les symptômes de la pression intracrânienne sont des vomissements et un gonflement Fontanel (Espace osseux dans le crâne du nourrisson).
le Méningite chez les enfants doivent être traités dans une clinique pour enfants si possible.

Les patients ne peuvent pas mettre leur tête sur la poitrine ou seulement avec une douleur intense car ce mouvement a enflammé la poitrine Méningesautour de la moelle épinière / du cou devient étiré et irrité (posopportunitévergetures itives). Les patients montrent une sensibilité accrue à tous les stimuli sensoriels; Toucher la peau, la lumière vive ou les bruits forts sont perçus comme douloureux. Existent souvent vertiges et frissons.

Il n'est pas rare que des symptômes encéphalitiques concomitants se développent. Cela signifie que non seulement les méninges, mais aussi le cerveau est irrité, avec quoi Conscience altérée et symptômes mentaux peut aller de pair. La méningite se propage souvent au cerveau car il est lavé avec l'eau nerveuse «excitatrice» (Méningoencéphalite).
La conscience est alors souvent trouble et peut aller de la somnolence légère aux états délirants en passant par le coma. Les patients peuvent être confus et mal comprendre leur environnement, ce qui signifie que les patients plus âgés risquent de développer la maladie comme accident vasculaire cérébral ou une confusion aiguë est mal interprétée.
D'autres symptômes peuvent inclure une agitation prononcée ou des convulsions (épilepsie) être.
Chez 10% des patients, cela arrive Atteinte des nerfs crâniens, 10 à 20% ont une déficience auditive due à l'implication du Labyrinthe de l'oreille interne.

En raison de l'inflammation dans le cerveau, cela peut également arriver Pression intracrânienne construire (augmentation de la pression intracrânienne), parce que les processus inflammatoires ont tendance à entraîner un gonflement / une rétention d'eau (Œdème) vont de pair pour que les propres défenses de l'organisme puissent mieux fonctionner (comme cela peut être Les piqûres d'insectes sait).
Dans la plupart des processus inflammatoires, ce gonflement peut s'échapper vers l'extérieur. Cependant, comme le crâne est limité à l'extérieur et qu'il n'y a pas beaucoup d'espace à l'intérieur, le cerveau se comprime littéralement lorsqu'il gonfle (Œdème cérébral).
Signes d'augmentation de la pression intracrânienne Vomir et détérioration rapide de la conscience.Les centres du cerveau qui sont importants pour la survie sont ensuite regroupés et stimulés. Parfois, la pression intracrânienne s'accumule si rapidement qu'elle ne peut plus être contrôlée et des conditions potentiellement mortelles peuvent survenir malgré un traitement immédiat.

Surtout avec la méningite Méningocoques (encéphalite à méningocoque) il peut arriver que de petits saignements cutanés punctiformes ne puissent être repoussés (pétéchiales exanthèmes).
Quand ils surviennent, l'urgence est primordiale car ils sont le signe d'un Empoisonnement du sang (septicémie) par les bactéries ou leurs composants qui Endotoxines = toxines bactériennes, représenter.
75% des patients avec un Méningite à méningocoque montrer ces changements ou d'autres changements cutanés.
le Septicémie à méningocoque (environ 50% des cas de méningite à méningocoque) est plus dangereuse que la méningite elle-même, car les toxines endotoxines de la bactérie activent le système de coagulation dans le sang et épuisent les facteurs de coagulation dissous dans le sang (Coagulopathie de consommation, coagulation intravasculaire disséminée).
En conséquence, il saigne non seulement dans la peau, mais également dans d'autres organes, en particulier le Glande surrénale (Syndrome de Waterhouse-Friedrichsen), des symptômes de choc peuvent survenir (Choc d'endotoxine).
Malgré un traitement rapide, la létalité (taux de mortalité) dans cette évolution soudaine est toujours de 85%.

Causes / origine

L'émergence du méningite purulente peut être retracée à trois causes.

1. Méningite purulente via la circulation sanguine (principalement après une infection par gouttelettes, par exemple par toux ou écoulement nasal)
2. méningite référée
3. méningite directe (secondaire)
   

Méningite purulente
Le plus courant est la propagation de l'agent pathogène avec la circulation sanguine (méningite hématogène). D'une part, cela peut être le cas si une infection bactérienne (par exemple du nasopharynx (nez qui coule) ou des poumons (tousser)) généralisée, c'est-à-dire les agents pathogènes se propagent dans tout le corps avec le sang.
D'autre part, les agents pathogènes d'un foyer de pus chronique peuvent être lavés à plusieurs reprises dans le sang, par exemple dans un foyer chronique. Endocardite (Inflammation du myocarde / valvite = agents pathogènes transmis par le cœur) ou un Ostéomyélite (suppuration osseuse chronique = agents pathogènes disséminés à partir de l'os).

Agents pathogènes les plus courants: Méningocoques, pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, entérocoques

Méningite avancée
le méningite relayée provient généralement d'une infection de la tête, par ex. une infection des sinus (aiguë ou chronique), une otite moyenne ou Mastoïdite (Le processus mastoïde est appelé l'os temporal derrière le conduit auditif externe.
C'est un os rempli d'air qui est connecté à la Oreille moyenne lié). Les agents pathogènes migrent ici à travers les minces parois osseuses du crâne dans le soi-disant Espace sous-arachnoïdien et conduisent ainsi à une infection.

Du Espace sous-arachnoïdien se trouve avec les trois méninges entre le crâne osseux et le cerveau et est baigné dans l'eau nerveuse, le soi-disant. Liquide cérébro-spinal. Les bactéries qui pénètrent dans cet espace par l'os passent d'abord par les méninges extérieures et dures (Dura mater). Ci-dessous, la peau délicate de la toile d'araignée au milieu (Arachnoïde), sous lequel se trouve ledit espace (sous = sous, sous-arachnoïdien = sous le tissu de l'araignée), qui est rempli d'eau nerveuse et à partir duquel les agents pathogènes peuvent facilement se propager sur toute la surface du cerveau (et de la moelle épinière). La limite inférieure de cet espace sous-arachnoïdien forme les méninges intérieures et molles (Pia mater)qui repose directement sur le cerveau comme une couche délicate et le suit dans ses sillons et ses enroulements.

Agents pathogènes les plus courants: Pneumocoques, méningocoques.

Méningite directe (secondaire)
Même avec des blessures au crâne comme avec Fracture de la base du crâne les bactéries qui colonisent le nasopharynx et les sinus peuvent facilement pénétrer Espace sous-arachnoïdien immigrer, surtout si les méninges extérieures et dures ont été blessées. Enfin, dans le cas de lésions crâniennes ouvertes, les agents pathogènes ont un accès direct au Espaces d'alcool, de sorte que dans de nombreux cas, l'inflammation se produit en peu de temps.

Agents pathogènes les plus courants: Pneumocoques, Haemophilus influenzae, staphylocoques.

diagnostic

En plus du tableau clinique cliniquement impressionnant et tendance, le principal examen en cas de suspicion de méningite bactérienne est l'ablation et l'examen du liquide nerveux (liqueur). Il doit être obtenu avant le début du traitement antibiotique et examiné pour les agents pathogènes, les cellules, les protéines, le sucre et le lactate. Ces facteurs fournissent une indication du type d'inflammation.

La liqueur normale et saine est claire comme de l'eau.
Il est filtré par le sang en certains points du cerveau, puis se propage sur le cerveau et la moelle épinière dans les méninges. Pour le retirer, utilisez une aiguille creuse pour aller dans l'un des espaces entre les 3ème et 5ème vertèbres lombaires dans l'espace de la moelle épinière sous la moelle épinière (ponction lombaire). L'eau nerveuse s'écoule ensuite à travers cette aiguille dans des tubes stériles.

En savoir plus sur le sujet ci-dessous Ponction lombaire.

Son apparence seule peut fournir des indices sur le type de maladie et les agents pathogènes possibles: dans le cas de la méningite purulente, elle est trouble à purulente, dans la méningite virale, elle est claire à au plus un peu trouble. En plus de la liqueur (eau nerveuse), le sang est toujours examiné et les deux résultats sont comparés l'un à l'autre.

Cet examen est appelé diagnostic de l'alcool (examen de l'eau nerveuse). Une ponction lombaire n'est pas effectuée si le patient est rapidement devenu comateux ou s'il existe d'autres signes d'augmentation de la pression intracrânienne ou des signes de coagulation anormale.

En savoir plus sur le sujet: Diagnostic du LCR dans la méningite purulente

Pour sécuriser le diagnostic, voir Coloration de chagrin de l'agent pathogène Détecté au microscope (visualisation couleur de l'agent pathogène), la détection bactériologique est réalisée en créant une culture. La détection des agents pathogènes est possible dans 70 à 90% des cas.

le Culture sanguine (Frottis sanguin sur milieu de culture) est positif dans 30 à 50% des cas. On peut encore être trouvé dans le sang Leucocytose (Accumulation de globules blancs) et une augmentation de la CRP (C.-ractif Prouge, Valeur CRP), qui est un marqueur non spécifique de l'évolution des processus inflammatoires dans le corps.
Cela aussi Procalcitonine est dans le sérum, par opposition à un méningo-encéphalite virale, élevé.

UNE PCR (Polymérase cbosquet reaction) pour la détection d'ADN bactérien ou la détection d'anticorps bactériens n'a lieu que si les résultats du LCR ne sont pas clairs ou si l'agent pathogène n'est pas détecté.

De plus, il y a généralement aussi un CT (= Tomodensitométrie) de la tête (CCT = C.raniumC.ordinateurTomographie) faite au Sinus (Sinus maxillaires, Sinus frontaux, cellules ethmoïdes) ainsi que les points de fusion possibles de la mastoïde (processus mastoïdien), à partir desquels la méningite peut se propager.
De même, d'autres foyers de pus peuvent être comme un Abcès cérébral, Saignement ou Infarctus (problèmes d'approvisionnement en sang vers le cerveau) être reconnu.
Aussi l'étendue de l'existant Pression intracrânienne par Œdème cérébral ou Hydrocéphalie (Tête d'eau) peut ainsi être estimée.

Complications

Complications:

• Œdème cérébral (gonflement du cerveau) avec augmentation de la pression intracrânienne
• Syndrome de Waterhouse-Friedrichsen (10-15% de Cas de septicémie à méningocoque)
• Hydrocéphalie (= Tête d'eauc'est à dire. les Eau nerveuse ne peut pas s'écouler et s'accumule) en raison d'adhérences des méninges liées à l'inflammation
• Collections de pus dans les cavités du cerveau qui sont normalement utilisées pour le liquide céphalo-rachidien (Ventricule cérébral; Empyème ventriculaire)

thérapie

Le traitement de la méningite purulente repose principalement sur:

• Traitement avec Les antibiotiques
• ablation chirurgicale des foyers inflammatoires, le cas échéant
• Thérapie par pression cérébrale
• Thérapie des complications

Si l'agent pathogène n'a pas encore été identifié, un traitement antibiotique intraveineux composé de plusieurs antibiotiques est débuté le plus tôt possible, en fonction de l'agent pathogène suspecté.
Des informations à ce sujet peuvent être obtenues à partir de l'historique précédent:

• Chez les adultes auparavant en bonne santé, mais aussi chez les immunodéprimés et les alcooliques, un antibiotique à large spectre est initialement combiné qui franchit facilement la barrière hémato-encéphalique (Céphalosporines 3e génération, par ex. Céfotaxime ou ceftriaxone, 3x / jour 2 g), avec ampicilline (3x / jour 5 g).
• Chez les patients qui ont probablement contracté le germe à l'hôpital (infection nosocomiale), après une chirurgie ou un traumatisme, on combine Vancomycine (2 g / jour toutes les 6-12 heures) avec Méropénem ou Ceftazidime (chaque 3x / jour 2 g).
• Chez les patients adolescents présentant des symptômes cutanés, les méningocoques sont relativement susceptibles d'être présents. Ici, vous traitez avec des doses élevées pénicilline G. Un agent pathogène doit encore être détecté.

S'il y a des preuves de germes, le traitement antibiotique est modifié spécifiquement pour l'agent pathogène. Il y en a donc plusieurs recommandés Shamata thérapeutique, qui dépendent du pathogène et de son comportement de résistance (inefficacité de certains antibiotiques en raison du développement de résistances).
La sensibilité de l'agent pathogène à différents antibiotiques est dans un soi-disant Antibiogramme testé.

Les pénicillines interviennent dans la structure de la paroi cellulaire des bactéries et empêchent ainsi leur croissance. Ils sont particulièrement doués pour contribuer bactéries Gram positives Comment Pneumocoques et cocci gram négatif comme les méningocoques, qui sont traités avec de fortes doses de pénicilline G pendant 10 à 14 jours. En principe, la pénicilline allergie Les céphalosporines sont utilisées.

Si la méningite purulente s'est développée à travers un foyer d'inflammation correspondant, ce foyer (sinus paranasaux, mastoïde, oreille moyenne; Abcès cérébral; visible au scanner) doit être enlevé chirurgicalement immédiatement.

Le traitement de l'œdème cérébral pose une difficulté particulière: le traitement conventionnel est réalisé en élevant le haut du corps à environ 30 °, en administrant suffisamment d'analgésiques et en normalisant la température corporelle.
Dans de rares cas, le patient est mis sous anesthésie (Anesthésie thiopentale).
Existe toujours Signe de pression intracrânienne (Vomissements, opacification de la conscience), des tentatives sont faites avec l'administration intraveineuse de solutions hyperosmolairescomme des solutions de glycérol, de mannitol ou de dextrose pour aspirer l'eau «du tissu cérébral dans les vaisseaux sanguins» (Osmothérapie). Les molécules d'eau s'écoulent du lieu de faible concentration vers le lieu de concentration plus élevée, c'est-à-dire du tissu dans le sang.

Le don de Stéroïdes comme ça Cortisone, qui ont des effets anti-inflammatoires a longtemps été controversée, mais s'est finalement avérée inefficace pour traiter l'œdème cérébral. Seulement pour Dexaméthasone (Fortecortin) un certain effet bénéfique a été démontré.
Il est recommandé d'administrer 10 mg de dexaméthasone immédiatement avant l'administration de l'antibiotique et de le poursuivre toutes les 6 heures pendant 4 jours.
Des études plus récentes montrent que cela a réduit la mortalité et la fréquence d'évolution défavorable ainsi que les troubles auditifs, ce qui est plus susceptible d'être attribué à une influence positive générale sur le processus de la maladie qu'à une réduction de la pression intracrânienne (Deutsche Gesellschaft für neurologie).

La pression intracrânienne persiste-t-elle ou existe-t-elle Hydrocéphalie avant, il faut considérer Drainage ventriculaire mettre. Cela se fait à l'aide d'un tuyau (Shunter) placé directement dans les espaces du liquide céphalo-rachidien du cerveau afin que l'eau nerveuse puisse s'écouler vers l'extérieur et que la pression intracrânienne soit réduite.

Dans le cas d'une infection à méningocoques et de septicémie méningococcique sévère (empoisonnement du sang par les méningocoques et les toxines méningococciques), les soi-disant. Syndrome de Waterhouse-Friedrichsen se produit dans lequel une activation du propre système de coagulation du corps avec la consommation de facteurs de coagulation dissous dans le sang est au premier plan, ce qui conduit à de nombreux saignements de plus en plus importants dans la peau et d'autres organes.
Ces facteurs de coagulation doivent être remplacés sous un contrôle constant du laboratoire. C'est pourquoi vous donnez en plus Plasma sanguin (plasma frais congelé = FFP), car il contient des facteurs de coagulation.

À partir de la puberté, la formation de caillots sanguins est également inhibée (thrombose) avec des anticoagulants (Héparines) comme Prophylaxie de la thrombose conseillé.

prévoir

Depuis le développement des pénicillines, le taux de mortalité par méningite bactérienne (méningite) a été réduit de 80% à 20% (5 à 30%). Néanmoins, il n'a pas changé de manière significative depuis: l'antibiothérapie s'est améliorée, mais avec l'augmentation de l'âge des patients, le taux de mortalité global n'a pas diminué.

Facteurs défavorables pour le pronostic de la méningite bactérienne sont:

• Développement rapide du tableau clinique
• Troubles de la conscience dans les 24 premières heures
• Durée d'un coma
• Peu ou pas de formation de pus, bien que les bactéries en soient la cause (évolution apurulente): cela indique un système immunitaire affaibli
• Âge plus avancé
• Complications telles que l'hydrocéphalie (congestion du liquide cérébral), les ventricules cérébraux remplis de pus (empyème ventriculaire) ou la vascularite (modifications inflammatoires des vaisseaux sanguins)

Une fois les symptômes aigus atténués, des troubles généraux tels qu'une faible concentration, une irritabilité ou des étourdissements peuvent persister pendant quelques semaines ou quelques mois.
Pour les dommages permanents (Cicatrisation des défauts) est dans certains cas avec

• On peut s'attendre à une déficience auditive pouvant aller jusqu'à la surdité due à une lésion du nerf auditif sensible (nerf acoustique). Une paralysie faciale causée par des lésions du nerf facial (paralysie du nerf facial) ou d'autres nerfs crâniens peut également survenir.
• L'adhérence et la cicatrisation des méninges peuvent conduire à un drainage altéré de l'eau nerveuse et donc à une augmentation de la pression à l'intérieur du crâne (hydrocéphalie).
• Les agents pathogènes restant à l'intérieur du crâne peuvent former un abcès encapsulé.
• L'épilepsie peut également survenir plus fréquemment.

En général, les dommages permanents graves peuvent être attribués à une dose trop faible ou à une durée de traitement antibiotique trop courte.
Dans la méningite à méningocoque avec septicémie (empoisonnement du sang), il y a plus de 50% de risque de guérison du défaut avec une intelligence réduite / démence.

réhabilitation

La rééducation peut être réalisée en hospitalisation dans une clinique de rééducation ou en ambulatoire dans un centre de thérapie neurologique.
Une prise en charge précoce de la cicatrisation des défauts reconnaissables ou des dommages tardifs est utile et dépend des déficits restants, en particulier:

• Orthophonie
• Prothèses auditives telles que les implants cochléaires ou les prothèses auditives
• Formation à la concentration
• Entraînement de la mémoire en groupe ou assisté par ordinateur
• L'ergothérapie pour restaurer la motricité fine
• Physiothérapie (physiothérapie) pour les troubles de l'équilibre, les vertiges et pour favoriser la mobilité.

Prophylaxie / notification obligatoire

Un patient avec Infection méningococcique doivent être isolés après le début de l'antibiothérapie, car les méningocoques se transmettent facilement par infection par gouttelettes et par contact direct. Après 24 heures, il ne devrait plus y avoir d'infection.
Pendant ce temps, le personnel de l'hôpital et les visiteurs doivent observer certaines mesures d'hygiène, telles que le port de blouses de protection, une protection du nez et de la bouche ainsi que des gants et la désinfection des mains.

Les contacts étroits de la personne malade deviennent un Prophylaxie antibiotique conseillé.
Le médecin de famille peut le prescrire.
La plupart du temps, cela sera fait le plus tôt possible soit Rifampicine (600 mg deux fois par jour pendant 2 jours) ou un comprimé Ciprofloxacine (500 mg) administré. Alternativement, vous pouvez obtenir une dose unique Ceftriaxone Injecter dans le muscle (250 mg adultes, moitié enfants).

La période d'incubation des méningocoques étant de 2 à 10 jours, la prophylaxie antibiotique après 10 jours n'est plus utile. De telles mesures ne sont pas nécessaires pour les autres agents pathogènes de la méningite.

De plus, en cas de suspicion justifiée, en cas de maladie ou de décès en cas d'infection à méningocoque (méningite et / ou Empoisonnement du sang en raison de méningocoques) conformément à la loi allemande sur la protection contre les infections, un rapport à l'autorité sanitaire responsable doit être effectué dans les 24 heures.
Si une suspicion n'a pas été confirmée, elle doit également être signalée immédiatement.

vaccination

Il existe des vaccins (immunisation active) contre Méningocoques, pneumocoques et Haemophilus influenzae. Cependant, tout le monde ne doit pas être vacciné contre les méningocoques et les pneumocoques. Se il vous plaît se référer: Vaccination contre la méningite.

La vaccination contre Haemophilus influenzae de type B (HIB) a été recommandé pour tous les enfants par le Comité permanent de la vaccination (STIKO) en 1990 car cette bactérie (qui n'a rien de commun avec le virus de la grippe qui cause la grippe) provoque une méningite purulente dangereuse de l'enfance, qui si elle n'est pas reconnue et traitée à temps entraîne de graves dommages consécutifs (la mortalité non traitée est de 60 à 90%!).
De plus, certaines souches sont désormais résistantes aux antibiotiques courants.

Est vacciné avec un Vaccin mort (c'est-à-dire avec des composants de capsule de la bactérie qui sont couplés à une protéine et génèrent ainsi une réponse immunitaire dans le corps.
Cela signifie qu'aucune infection ne peut survenir pendant la vaccination!) À partir du deuxième mois de vie, généralement en association avec d'autres vaccinations habituelles à cet âge (tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite et Hépatite B.).
Il y a trois vaccinations toutes les quatre semaines, la quatrième la deuxième année de vie (avec un seul vaccin seulement trois vaccinations, la troisième la deuxième année de vie).
Les enfants non vaccinés contre le HIB et âgés de plus de 18 mois ne recevront qu'un seul vaccin.
En plus de la méningite, il protège également contre l'inflammation parfois mortelle des voies respiratoires et de l'épiglotte (Épiglottite) par le même agent pathogène.

Les infections à HIB sont rares après l'âge de 5 ans, de sorte que les enfants plus âgés et les adultes en bonne santé ne sont pas vaccinés. Des exceptions sont faites pour les personnes nées ou ayant subi une opération sans rate, ce qui est important pour le système immunitaire, et pour d'autres troubles de la défense contre l'infection (vaccinations pour adultes).

Contre Méningocoques (Neisseria meningitidis), il existe un vaccin quadruple qui comprend les sérotypes A, C, W-135 et Y, et un vaccin double contre les sérotypes A et C.
Le sérotype (ou sérogroupe) signifie que différentes souches d'une bactérie ont différentes propriétés de surface (antigènes) contre lesquelles notre corps forme également différents anticorps.

En Allemagne, le sérotype B du méningocoque est prédominant avec près de 70%, contre lequel aucun vaccin n'a encore été développé. La fréquence du sérotype C est passée à environ 30% ces dernières années, ce qui peut être protégé par la vaccination.

le Vaccination contre le méningocoque est recommandé pour les groupes de risque suivants:

• Les personnes qui prévoient un séjour plus long dans des zones où les infections à méningocoques surviennent fréquemment (zones dites endémiques), par ex. Agents de développement dans le "Ceinture de méningite"De l'Afrique (sérotype A), des travailleurs humanitaires, des routards à l'Inde,
• Adolescents ou jeunes adultes prévoyant un séjour plus long dans des pays où la vaccination contre le sérotype C est recommandée pour cette tranche d'âge (par exemple, semestres à l'étranger en Angleterre, Irlande, Espagne, Grèce),
• Les personnes ayant des troubles du système immunitaire, une rate dysfonctionnelle ou absente,
• Pèlerins à La Mecque. L'Arabie saoudite exige la vaccination avec le quadruple vaccin pas plus de trois ans et au moins dix jours,
• Personnel de laboratoire à risque.