Médecine Interne

Traitement de l'embolie pulmonaire

En cas de embolie pulmonaire aiguë doit en premier caillot à résoudre. Afin de ne pas aggraver les symptômes, le patient en position assise stocké et en utilisant une sonde nasogastrique oxygène à condition de. De plus, les patients sédatif et la douleur à travers Administration de morphine traité.

À la Embole pour se dissoudre, 5 000 à 10 000 unités d'héparine sont administrées par voie intraveineuse. Les injections dans le muscle doivent être évitées à tout prix. En cas d'arrêt cardiaque dû à une embolie pulmonaire de grade 4, la réanimation cardio-pulmonaire avec compressions thoraciques et intubation doit être initiée immédiatement La thérapie spécifique de la dissolution du caillot offre différentes options.
Au stade 1 et 2 de l'embolie, le Embole traité à l'héparine. L'héparine active les facteurs inhibiteurs qui inhibent la formation de caillots dans le corps et potentialise leurs effets. Cela signifie que l'héparine est principalement l'agent prophylactique de choix, à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications.

De plus, le poumon même spontanée fibrinolytique Activité, et peut ainsi dissoudre l'embole elle-même en quelques jours à quelques semaines. dans le Étape 3 et 4 l'embolie pulmonaire devient une Thérapie de fibrinolyse utilisé. Ceci est fait en utilisant Streptokinase le corps est propre Plasmin activé. Cela sert le résolution de caillots et peuvent ainsi Embole, ainsi que l'original thrombusse dissolvent, par exemple dans les veines des jambes.
Outre ces méthodes médicamenteuses de dissolution du caillot, vous pouvez également interventions opératoires ou mécaniques sont utilisés. Les principales indications de la dissolution invasive du caillot sont les contre-indications de la fibrinolyse.
Il s'agit notamment de

opérations majeures précédentes au cours des 3 dernières semaines,
un AVC antérieur de cause inconnue,
tendances hémorragiques connues et
Saignement du tractus gastro-intestinal au cours des derniers mois.

dans le Étape 3 ou 4 une embolie, si contre-indiqué pour une Fibrinolyse, l'embolie au moyen d'un Cathéter à propos de coeur droit supprimé. le embolectomie pulmonaire est le dernier recours pour résoudre un embolie. Ici, les patients sont envoyés à un Machine de survie fermé et les artères affectées ouvertes sous la vue. C'est ainsi que l'embolie peut être aspirée hors de l'artère. Cependant, cette procédure étant associée à un taux de mortalité de 25%, cette mesure n'est prise que si les autres tentatives de thérapie ont échoué.

Héparine pour l'embolie pulmonaire

L'héparine est la principale substance des anticoagulants non oraux, ce qui signifie que cette substance doit être injectée pour être administrée.
Il existe un certain nombre d'héparines différentes qui diffèrent dans leur structure chimique et peuvent donc avoir des durées d'action, des voies d'application et des effets secondaires différents.
Le principal mécanisme d'action est le même pour toutes les héparines, à savoir l'inhibition de divers niveaux de la coagulation sanguine de l'organisme.
Un effet secondaire rare mais important, en particulier des héparines non fractionnées, est la thrombopénie induite par l'héparine (HIT en abrégé). Cela peut entraîner la formation d'anticorps, ce qui peut entraîner une diminution massive des plaquettes sanguines.
Il est donc important de vérifier régulièrement les valeurs sanguines lors de l'administration d'héparines afin de pouvoir identifier et éviter d'autres complications à un stade précoce.
Dans le cadre d'une embolie pulmonaire, l'héparine principalement non fractionnée est initialement utilisée à forte dose, qui doit être administrée par voie intraveineuse via une perfusion. Par la suite, la thérapie peut être basculée vers l'héparine de bas poids moléculaire. Celui-ci est injecté par voie sous-cutanée, c'est-à-dire sous la peau, et est dosé différemment en fonction du poids corporel et de la fonction rénale.

Lyse dans une embolie pulmonaire

Selon la mesure dans laquelle les vaisseaux pulmonaires sont obstrués par le thrombus dans une embolie pulmonaire, le tableau clinique peut varier en gravité. S'il s'agit d'un thrombus (caillot sanguin) comparativement volumineux, qui bloque de grandes parties de la circulation pulmonaire, l'embolie pulmonaire peut entraîner la nécessité d'une réanimation.
Dans un tel cas, il y a généralement un stress aigu sur le cœur droit car le sang s'accumule devant le thrombus et le débit cardiaque ne peut plus compenser adéquatement cela. On parle alors d'instabilité hémodynamique, qui, en plus de l'obligation de réanimation, est une indication de la lyse.
Pour cela, une substance est généralement appelée Alteplase utilisé, qui agit comme un activateur tissulaire du plasminogène. Le plasminogène tissulaire est une molécule endogène qui aide à dissoudre à nouveau les thrombi. Ce processus est appelé fibrinolyse.
Dans le cadre d'une thérapie de lyse, celle-ci est imitée pharmaceutiquement afin de pouvoir à nouveau exposer le vaisseau bloqué au flux sanguin dans la mesure du possible. En même temps, une anticoagulation (inhibition de la coagulation sanguine) avec de l'héparine doit avoir lieu afin d'éviter la formation d'un nouveau thrombus.
La lyse est toujours associée à un risque accru d'hémorragie, c'est pourquoi elle ne doit être effectuée qu'en milieu hospitalier. Il existe également un certain nombre de contre-indications au traitement par lyse. Dès qu'il y a une obligation de réanimation, cependant, celles-ci cessent de s'appliquer, car la vie du patient est en grave danger.

Chirurgie pour une embolie pulmonaire

L'intervention chirurgicale pour l'embolie pulmonaire est rarement réalisée et constitue généralement la dernière option de traitement. Ce n'est qu'en cas d'échec d'autres mesures thérapeutiques telles que la lyse, l'anticoagulation et la réanimation qu'une opération peut être envisagée.
Ceci à son tour est associé à un risque élevé de complications supplémentaires et nécessite généralement un bon état général antérieur du patient. Afin de pouvoir retirer chirurgicalement le thrombus, la circulation cardio-pulmonaire doit être temporairement retirée du corps et reprise par une machine cœur-poumon. Pendant ce temps, le chirurgien peut essayer d'éliminer le thrombus soit mécaniquement à l'aide d'un cathéter, soit par lyse locale.

Ligne directrice

Il existe plusieurs lignes directrices de différentes associations professionnelles pour le traitement de l'embolie pulmonaire. Il s'agit simplement d'une aide à la décision pour les médecins traitants, sans être juridiquement contraignants.
Ils résument la situation actuelle de l'étude et l'intègrent dans le schéma thérapeutique respectif. En fonction du tableau clinique, ils fournissent ensuite des directives pour la suite de la procédure.
Les avantages et les inconvénients des différentes options thérapeutiques peuvent également être trouvés dans les lignes directrices afin d'en tenir compte lors de la prise d'une décision individuelle pour le cas respectif. En règle générale, ces lignes directrices sont renouvelées et mises à jour tous les quelques années afin que l'état actuel de la recherche puisse être enregistré.
Pour les groupes particuliers de patients tels que les personnes âgées ou les femmes enceintes, les instructions les plus importantes pour leur traitement sont consignées dans les lignes directrices, de sorte que rien n'est négligé dans les «cas exceptionnels».
L'AWMF, le groupe de travail des sociétés professionnelles médicales scientifiques e.V. est un regroupement de nombreuses sociétés professionnelles en Allemagne et l'une des plus grandes plates-formes de lignes directrices. Sur le thème de «l'embolie pulmonaire», par exemple, la directive actuelle a été publiée en tête par la Société allemande d'angiologie fin 2015 et peut être consultée gratuitement sur Internet.

Anticoagulants anticoagulants

L'anticoagulation est une thérapie anticoagulante. Après une embolie pulmonaire, des médicaments doivent être utilisés pour contrer un nouveau thrombus afin de prévenir une embolie pulmonaire ou de dissoudre le thrombus existant.
L'anticoagulation convient comme option thérapeutique, qui peut être réalisée à l'aide de diverses substances. Dans la plupart des cas, une anticoagulation pendant au moins trois mois est nécessaire après un tel événement.
Les substances préférées sont le Marcumar®, de nouveaux anticoagulants oraux directs comme le Xarelto® ou des héparines de bas poids moléculaire comme le Clexane®. Ils inhibent tous la cascade de coagulation sanguine du corps de différentes manières et peuvent donc présenter des interactions et des effets secondaires différents.

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Marcumar®

Marcumar® est le nom commercial du phenprocoumone, une substance qui inhibe la fonction de la vitamine K dans l'organisme. La vitamine K est nécessaire à la production de divers composants de la cascade de coagulation dans le foie - s'il n'y a pas de vitamine K fonctionnelle, les facteurs de coagulation ne peuvent pas être formés et la coagulation sanguine est perturbée.
Étant donné que la production de ces facteurs de coagulation prend généralement plusieurs jours, Marcumar® en tant que médicament est généralement relativement difficile à contrôler et nécessite une surveillance régulière de l'activité de la coagulation sanguine. À cette fin, l'INR (International Normalized Ratio) est généralement déterminé, une valeur qui peut fournir des informations sur l'étendue de l'anticoagulation. Après une embolie pulmonaire, une valeur comprise entre 2 et 3 est généralement recherchée sur le long terme.
Dans le cas d'une utilisation à long terme de Marcumar, il convient également de noter qu'il peut y avoir des interactions entre ce médicament et d'autres médicaments et même des aliments. Ceux-ci peuvent entraîner à la fois une augmentation de l'effet avec un risque accru de saignement et un effet affaibli avec un risque accru de thrombose. Enfin, Marcumar® doit passer à l'héparine à temps avant les interventions chirurgicales en raison de sa meilleure contrôlabilité.

Xarelto®

Xarelto® est le nom commercial d'une substance appelée rivaroxaban. Il appartient au groupe des nouveaux anticoagulants oraux et inhibe la coagulation sanguine du corps. Contrairement au Marcumar® conventionnel, Xarelto® peut être relativement bien contrôlé et ne nécessite pas d'injection, car ce médicament peut être pris sous forme de comprimés.
Un contrôle régulier des paramètres de coagulation individuels n'est généralement pas nécessaire avec Xarelto®. Cependant, cette substance ne doit pas être administrée pendant les saignements actifs ou pendant la grossesse et l'allaitement. Une extrême prudence est également requise en cas d'insuffisance rénale sévère et en association avec d'autres substances anticoagulantes, car cela peut entraîner un risque accru de saignement.
Après une embolie pulmonaire, Xarelto® est habituellement pris deux fois par jour pendant les trois premières semaines après l'événement, puis seulement une fois par jour jusqu'à ce que le médicament soit arrêté.

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Xarelto® et alcool

Clexane®

Clexane® est le nom commercial de l'énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire.
Comme toutes les héparines de ce groupe, Clexane® doit également être injecté par voie sous-cutanée une à deux fois par jour et est généralement dosé en fonction du poids corporel. Une prudence particulière est requise en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, où un ajustement posologique est généralement nécessaire.
Sinon, cette substance est généralement bien tolérée et est également utilisée pendant la grossesse et l'allaitement.

Durée de la thérapie

Selon la mesure dans laquelle les vaisseaux pulmonaires sont bloqués par le caillot, les personnes atteintes présentent des symptômes sévères ou moins sévères. Cependant, l'embolie pulmonaire est généralement associée à un essoufflement aigu et nécessite un traitement hospitalier. À l'hôpital, en fonction de divers facteurs de risque, un traitement anticoagulant est généralement instauré, qui doit généralement être poursuivi pendant trois à six mois afin d'éviter les récidives.
Le traitement aigu à l'hôpital dure généralement une à deux semaines, à condition qu'il n'y ait pas d'autres complications. Une raison importante du traitement hospitalier est la surveillance de la fonction cardiaque, qui est nécessaire dans la plupart des cas, car l'embolie pulmonaire exerce généralement une pression supplémentaire aiguë sur le cœur droit.Mais les procédures d'imagerie et les contrôles de laboratoire ne peuvent généralement être effectués qu'en milieu hospitalier.

Traitement de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse

En raison de nombreux changements hormonaux dans le corps d'une femme enceinte, la grossesse est en principe associée à un risque accru de développer une embolie pulmonaire.
Selon la source, une augmentation du risque de trois à quatre fois est indiquée. Lors du diagnostic d'une embolie pulmonaire chez une patiente enceinte, des difficultés surviennent en ce que l'enfant à naître ne veut pas être exposé aux radiations, mais la tomodensitométrie est généralement l'étalon-or.
Chez les femmes enceintes, par conséquent, une image échographique des veines profondes de la jambe est souvent utilisée, l'emplacement le plus courant des thrombus.
L'anticoagulation doit garantir qu'elle est maintenue pendant toute la durée de la grossesse et dure au moins trois mois. Les agents de choix sont les héparines de bas poids moléculaire comme le Clexane®

Ceux-ci peuvent également être administrés sans aucun problème pendant la grossesse. Alternativement, le fondaparinux, une héparine synthétique, peut également être administré. Marcumar® est en fait contre-indiqué et ne doit être utilisé que sous des indications strictes et si d'autres options thérapeutiques ont échoué.
Les nouveaux anticoagulants oraux directs tels que Xarelto® sont absolument contre-indiqués pendant la grossesse. Ceux-ci ne doivent pas être utilisés chez les patientes enceintes. Si possible, la lyse ne doit pas être utilisée, car cela augmente considérablement le risque de saignement pour la mère et l'enfant à naître et peut entraîner de graves complications. Les procédures d'intervention utilisant des cathéters pour rouvrir le vaisseau affecté doivent être préférées dans ce cas.

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