Anesthésie-Ligne

Infiltration épidurale

définition

L'infiltration épidurale (infiltration près de la moelle épinière) est une thérapie à la seringue conservatrice utilisée pour traiter les maladies orthopédiques de la colonne vertébrale qui entraînent une irritation / inflammation des structures nerveuses situées dans la zone du canal rachidien (moelle épinière, racines nerveuses).

Causes de l'inflammation nerveuse de la colonne vertébrale

À Inflammation de la moelle épinière et les racines nerveuses se produisent toujours lorsque l'espace pour ces structures nerveuses dans le canal rachidien devient trop petit. Avec un tel Inflammation nerveuse est-ce un ne pas inflammation bactérienne, c.-à-d. Les bactéries et le pus ne jouent aucun rôle ici. La seule cause est la pression des nerfs. En raison du processus inflammatoire, la moelle épinière et les racines nerveuses gonflent, ce qui réduit encore l'espace de réserve restant pour ces structures nerveuses.Le résultat est un cercle vicieux: dommages de pression -> gonflement inflammatoire -> autres dommages de pression.

Dans quelles maladies l'infiltration épidurale est-elle utilisée?

Les tableaux cliniques classiques pour la thérapie avec des infiltrations proches de la moelle épinière sont les Hernie discale / disque saillant et le rétrécissement du canal rachidien (Sténose spinale).

prolapsus discal

Dans le cas d'une hernie discale, le matériau du noyau du disque intervertébral émerge de l'arrière du canal rachidien et presse la moelle épinière qui s'y trouve, et plus souvent les racines nerveuses. Il s'agit généralement d'un événement soudain avec des douleurs sévères au dos et aux jambes (sciatique lombaire; colonne lombaire) ou au cou et au bras (cervicobrachialgie; colonne cervicale), selon l'endroit où se trouve la hernie discale. Un disque bombé peut, dans des cas exceptionnels, déclencher des symptômes de douleur si intenses qu'un traitement par infiltration épidurale a du sens.
Vous trouverez de plus amples informations sous notre rubrique:

prolapsus discal
et
Renflement du disque intervertébral

Sténose spinale

Dans la sténose du canal rachidien, les signes d'usure de la colonne vertébrale sont à l'origine d'un rétrécissement du canal rachidien qui augmente généralement lentement. Les symptômes apparaissent généralement insidieusement. Qui est plus souvent affecté Rachis lombaire. La propagation de la douleur affecte souvent les deux jambes. La faiblesse des jambes et l'insécurité croissante lors de la marche sont des plaintes très courantes.
Vous trouverez de plus amples informations sous notre rubrique: Sténose spinale et Sténose spinale de la colonne lombaire

Symptômes

Le développement des plaintes repose sur deux choses:

La force des dommages de pression: Plus la pression sur les structures nerveuses est forte, plus l'inconfort est important.

La vitesse des dommages de pression: Plus la pression sur les structures nerveuses se développe rapidement, plus l'inconfort est grand. Lors de l'évaluation des procédures d'imagerie (par ex. IRM), par rapport aux plaintes présentées, cela peut signifier, à l'inverse, que des espaces comparativement très étroits pour les structures nerveuses peuvent causer peu de plaintes s'ils ne se sont développés que suffisamment lentement. Les structures nerveuses ont eu la possibilité de s'adapter (adaptation) vers le nouvel espace. Si l'étendue de l'adaptation possible est dépassée, le tableau clinique se décompose. Les plaintes s'accentueront alors (augmenter considérablement).

Les symptômes de lésions nerveuses comprennent

Maux de dos locaux
Faire référence à la douleur des bras ou des jambes (Cervicobrachialgie / Lumboischialgie)
Échecs réflexes
Troubles sensoriels de la peau
Perte de force musculaire / paralysie (Parésie) par exemple. Perte de performance de marche maximale, jambes fatiguées, instabilité à la marche, faiblesse de la cheville et du bas de la jambe

Veuillez également lire nos pages Est Les picotements indiquent-ils une hernie discale? et L'engourdissement est-il le signe d'une hernie discale?

Voies d'accès

Il existe deux types de voies d'accès pour l'infiltration, selon le niveau des processus inflammatoires à traiter: d'une part, l'infiltration épidurale et, d'autre part, l'infiltration sacrée.
L'infiltration épidurale est utilisée dans les zones touchées de la colonne lombaire supérieure et la voie d'accès sacrée est davantage utilisée dans les zones touchées de la colonne lombaire inférieure et des nerfs sacrés.

La principale différence entre les deux voies d'accès est la position de l'aiguille; les effets thérapeutiques et les médicaments utilisés restent les mêmes.
Avec l'infiltration sacrée, l'accès a lieu à l'extrémité inférieure du sacrum. Le canal rachidien continue dans le sacrum, mais comme le sacrum n'a pas d'espace comme la colonne vertébrale mobile, l'aiguille doit être insérée dans le canal rachidien à partir de l'extrémité inférieure du sacrum.
Dans l'infiltration épidurale, l'aiguille est positionnée entre les apophyses épineuses de la colonne lombaire et de là poussée dans le canal vertébral, appelé espace épidural. Cette voie d'accès peut également être utilisée sur le rachis cervical, mais elle doit être contrôlée par radiographie à ce niveau.

Infiltration épidurale

Comme pour l'anesthésie de la moelle épinière, avec une infiltration épidurale, une hauteur est fixée pour l'infiltration par l'arrière. Ceci est basé sur le niveau des changements pathologiques existants, par exemple si un rétrécissement du canal rachidien a le résultat principal dans la zone du 2e corps vertébral lombaire, ou s'il est plus profond ou plus haut.
L'infiltration de la colonne lombaire est généralement réalisée avec le patient assis et penché en avant. Une fois la peau désinfectée, la hauteur de l'accès est déterminée au toucher et l'aiguille d'infiltration dans le canal rachidien jusqu'à la peau dure de la moelle épinière (Dura) Avancée. Après avoir percé le ligament de l'arc vertébral (Ligamentum flavum) il y a une baisse soudaine de la pression du piston de la seringue, à partir de laquelle le médecin reconnaît que le canal rachidien a été atteint.
Si la peau de la moelle épinière est blessée, du liquide nerveux s'écoule de l'aiguille (Canule) et l'aiguille doit être légèrement retirée (cela correspondrait au positionnement de l'aiguille pour la rachianesthésie). Le trou qui en résulte dans la peau dure de la moelle épinière se ferme tout seul, le patient n'a généralement pas à se soucier des complications. Les lésions des fibres nerveuses de la moelle épinière ne sont pas non plus à craindre, car à partir d'une certaine zone de la colonne lombaire, elles nagent dans l'eau nerveuse et peuvent facilement éviter la canule.
Contrairement à l'infiltration sacrée, la voie d'accès pour l'infiltration épidurale est variable. Cela signifie que les modifications de la colonne vertébrale à un niveau supérieur peuvent également être traitées avec une irritation des racines nerveuses.
L'infiltration épidurale convient également pour les hernies discales dans la colonne cervicale ou pour un canal rachidien étroit et douloureux dans la colonne cervicale.
Contrairement à la thérapie sur la colonne lombaire, la position de l'aiguille doit être vérifiée à l'aide d'un appareil à rayons X mobile (convertisseur d'image à rayons X).

Infiltration épidurale de la colonne cervicale

Une longue aiguille est utilisée pour localiser le canal rachidien sous contrôle radiographique et un mélange de sérum physiologique et de cortisone est injecté directement devant la moelle épinière au niveau de la hernie discale. Péridurale signifie que le médicament est injecté dans la peau dure de la moelle épinière (dure-mère) devant (épi), de sorte qu'il n'est pas blessé et que la moelle épinière ne court pas le risque d'être blessée. Puisque la moelle épinière et sa peau ne peuvent pas être vues sur une radiographie, une petite quantité d'un agent de contraste radiographique est injectée avant que le médicament ne soit administré.
Sur la base de la distribution de l'agent de contraste, il est possible de vérifier la position de la pointe de l'aiguille, de sorte que la méthode ne soit pas très dangereuse. En distribuant et en rinçant la moelle épinière et ses racines nerveuses sortantes, cette infiltration atteint généralement plusieurs racines nerveuses en même temps.
L'effet de la thérapie de la douleur est très bon. L'infiltration peut être répétée plusieurs fois. Une anesthésie n'est pas nécessaire. La procédure n'est pas particulièrement douloureuse non plus.

Infiltration épidurale de la colonne lombaire

Le but de l'infiltration épidurale dans la colonne lombaire est d'injecter un médicament directement dans l'espace épidural du canal rachidien. Cela joue un rôle déterminant dans le traitement des maux de dos chroniques ou en préparation aux opérations. En cas d'infiltration épidurale du rachis lombaire, l'anesthésie touche principalement les membres inférieurs et la région lombaire inférieure. L'obstétrique est un autre domaine d'application. Une injection est administrée dans le canal vertébral peu de temps avant la naissance pour minimiser la douleur pendant le processus de naissance. En cas de complications, une césarienne peut également être réalisée sans aucun problème.
Au début de la procédure, le patient est préparé en désinfectant la zone touchée sur le dos et en engourdissant la zone localement. Cette préparation prévient l'infection et réduit la douleur lors du collage de l'aiguille. L'infiltration épidurale est généralement effectuée en position assise ou couchée sur le côté. L'aiguille est insérée entre les apophyses épineuses de deux vertèbres adjacentes.

Pour vérifier si le médecin a atteint l'espace péridural, une technique dite de «perte de résistance» est disponible. Le médecin utilise une petite seringue remplie de liquide. Avant que l'aiguille n'atteigne l'espace péridural, elle doit d'abord percer la peau et un appareil ligamentaire. Pendant que la seringue est dans ce sol solide, le médecin doit appliquer une certaine force pour éjecter le liquide de la seringue contre la résistance du tissu. Ce n'est que lorsque l'aiguille est dans l'espace péridural qu'elle fonctionne sans grand effort.
Avec cette méthode, le médecin peut vérifier si l'injection a été placée correctement même sans imagerie parallèle. Lorsque l'aiguille est enfin en place, l'anesthésique est injecté. Celui-ci se situe désormais dans l'intervalle entre les méninges dures (dure-mère) et le périoste du corps vertébral et peut ainsi développer son effet aux points de sortie des nerfs spinaux. Cela inclut l'absence de douleur dans le segment affecté, ainsi que la mobilité restreinte et l'insensibilité.
Dans l'ensemble, l'infiltration épidurale du rachis lombaire ne prend que quelques minutes sans complications. C'est maintenant un moyen éprouvé pour prévenir efficacement la douleur, que ce soit juste avant les procédures douloureuses ou pour le traitement de la douleur.

Infiltration sacrée

Pour le traitement de l'irritation nerveuse, en particulier Les blocages sacrés ou les infiltrations sacrées conviennent aux sections du rachis lombaire inférieur. Un mélange d'anesthésique local / anesthésique local et de cortisone est injecté par le canal sacré (Canal sacré) est injecté dans le canal rachidien. L'accès se fait dans le cours du sacrum au-dessus de la transition arquée vers le coccyx. L'imagerie (rayons X) n'est pas absolument nécessaire pour l'infiltration sacrée. Vous vous orientez sur les repères anatomiques.

Ensuite, 20 ml d'un mélange d'un anesthésique local et de cortisone sont injectés dans le canal rachidien dans des conditions stériles. Là, le liquide se propage autour de la moelle épinière et de plusieurs racines nerveuses dans la colonne lombaire inférieure (LWS) en même temps.

L'infiltration sacrée est particulièrement adaptée au traitement de:

une hernie discale L4 / 5
une hernie discale L5 / S1
et
Protrusions du disque intervertébral des deux disques intervertébraux les plus bas

en cas d'irritation des racines nerveuses ou de sténose rachidienne correspondante dans cette zone, où plusieurs racines nerveuses peuvent être impliquées dans le processus de la maladie en même temps. Des racines nerveuses plus élevées ne sont plus atteintes à des doses thérapeutiquement efficaces en raison de la voie d'accès de l'application du médicament, ou des volumes de médicament très élevés doivent être infiltrés (30/40 ml).

En fonction de l'anesthésique local (anesthésique local) utilisé, le patient est alors invité à s'allonger pendant un certain temps (1 à 2 heures), car l'anesthésie locale peut parfois entraîner des troubles sensoriels et une faiblesse des jambes, ce qui crée un risque de chute. Il y a aussi la possibilité d'une perte d'eau spontanée (Incontinence). Le patient doit en être informé avant le traitement. Une fois l'anesthésie dissipée, ces effets disparaissent à nouveau.

L'effet thérapeutique de la douleur est bon et persistant en raison de l'application de cortisone. Parfois, l'augmentation du volume et de la pression dans le canal rachidien peut provoquer une augmentation temporaire de la douleur. En tant qu'effet secondaire inoffensif de la cortisone, des rougeurs du visage (voir syndrome de flush) peuvent survenir, qui disparaissent après quelques jours. L'infiltration sacrée peut être répétée plusieurs fois. Elle peut également être réalisée en cabinet si l'anesthésique local est totalement supprimé ou si une dose très faible est choisie.

En savoir plus sur le sujet ici: Traitement à la cortisone pour une hernie discale

Des risques

Comme pour toute procédure médicale, l'infiltration épidurale peut entraîner des complications. Ceux-ci peuvent être causés par le médecin traitant ainsi que par des coïncidences malheureuses.

Par exemple, si le médecin blesse un vaisseau de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière avec l'aiguille, des saignements peuvent survenir. Selon l'emplacement du vaisseau endommagé, le sang peut pénétrer dans la liqueur ou dans des compartiments autour de la colonne vertébrale. En cas de saignement majeur, les hématomes qui en résultent doivent être enlevés chirurgicalement. Cette circonstance ne serait qu'une autre source de douleur pour le patient et devrait donc être évitée autant que possible par le médecin.

En plus des vaisseaux, il y a de nombreux nerfs dans le bas du dos qui pourraient être blessés avec une aiguille. Selon le type de nerf affecté, des symptômes de gravité différente peuvent être attendus. Si le médecin frappe un nerf périphérique, cela peut entraîner des troubles de la sensibilité ou des défaillances motrices des muscles.

Dans le cas dramatique d'une blessure à la moelle épinière, les conséquences sont bien plus importantes. De l'insensibilité inoffensive à la pression et à la douleur dans de petites zones de la peau à la paraplégie, tout est possible. Certes, le médecin doit faire quelques erreurs avant d'en arriver là. En outre, des organes internes tels que le rein et le foie peuvent être accidentellement perforés et blessés si l'aiguille du médecin est inexacte. Cela peut entraîner un dysfonctionnement et des saignements. De telles erreurs graves de la part du médecin sont considérées comme une faute professionnelle grave et sont également très rares.

Puisqu'un médicament est administré, le risque d'allergie ou même de choc anaphylactique est toujours aigu. En cas de fièvre ou d'éruptions cutanées après une infiltration épidurale, le patient doit consulter immédiatement un médecin afin de clarifier les complications possibles. Dans le même temps, de tels symptômes peuvent également indiquer une infection bactérienne, qui peut être causée par la procédure. Les méninges étant percées lors de l'infiltration épidurale, une telle infection peut se propager au cerveau et conduire à une méningite.

Des conséquences graves telles que des lésions cérébrales peuvent survenir ici.

Le traitement étant souvent surveillé avec des méthodes d'imagerie telles que les rayons X, le patient est exposé à un certain niveau d'exposition aux rayonnements qui, grâce à un équipement techniquement avancé et à un temps d'exposition relativement court, est assez faible.

Effets secondaires de l'infiltration épidurale

Divers symptômes circulatoires peuvent survenir en tant qu'effets secondaires de l'infiltration épidurale - la nausée, vertiges et Vomir.

Comme effet direct de l'injection de l'anesthésique local dans l'espace péridural, un engourdissement et une faiblesse peuvent survenir dans les jambes du patient, qui peuvent persister jusqu'à plusieurs heures après l'injection. Par conséquent, le patient doit initialement s'allonger et ne pas participer activement à la circulation routière.

La cortisone utilisée peut provoquer un certain nombre d'effets secondaires - mais ceux-ci sont peu probables ou attendus dans une mesure limitée, car des quantités comparativement faibles de cortisone sont utilisées dans l'infiltration épidurale. Les effets secondaires possibles de la cortisone seraient Gain de poids, Augmentation de la glycémie, Augmentation de la pression artérielle, l'ostéoporose, les Syndrome de Cushing et d'autres changements dans les crises de contrôle hormonal, par ex. les hormones sexuelles.

Certains patients peuvent présenter une réaction allergique dans le cadre de l'infiltration épidurale. Cela peut être fait via le cortisone, l'anesthésique local ou l'une des substances dans lesquelles le médicament est dissous.
Des changements cutanés, tels que des rougeurs ou des démangeaisons, peuvent être des signes. Un cas extrême serait un choc anaphylactique, c'est-à-dire une réaction d'hypersensibilité systémique à l'une des substances.

Complications

Avec l'infiltration épidurale, il y a toujours la possibilité que l'aiguille utilisée pour l'injection blesse ou irrite les structures qui y circulent.

Si une veine de l'espace épidural est lésée, un hématome (bleu) surgissent. Cela peut être petit et sans symptômes. Dans le pire des cas, l'hématome exercerait une pression sur la racine nerveuse du canal rachidien, provoquant des symptômes de paraplégie en aval de la blessure. Un tel hématome est très rare.
En plus de blesser les vaisseaux, les nerfs périphériques peuvent également être affectés par l'infiltration épidurale. Cela pourrait entraîner des défaillances sensibles dans les zones de la peau qui sont fournies par les nerfs affectés.
Une autre complication serait que l'injection n'a pas été réalisée de manière stérile et que la cellule de ponction est infectée par l'entrée de bactéries. Le pire résultat possible peut être que les bactéries atteignent le cerveau et provoquent une méningite (méningite).
Pour les blessures aux méninges dures (Dura mater), donc si le médecin pique involontairement trop profondément, cela peut entraîner des maux de tête post-ponctuels. Les patients se plaignent de maux de tête au niveau du front et du cou avec d'autres symptômes tels que nausées, vomissements, étourdissements, raideur de la nuque et troubles visuels. La raison en est probablement que l'endroit où les méninges ont été blessées est le LCR (Eau cérébrale) fuit et irrite les méninges par divers mécanismes.
Les lésions de la moelle épinière sont une complication rare. Cela peut se produire lorsqu'une infiltration épidurale est effectuée au-dessus de la deuxième vertèbre lombaire (L2) et que l'aiguille est insérée trop profondément dans la dure-mère (Méninges dures) et la matière arachnoïdienne (Peau d'araignée) dans l'espace sous-arachnoïdien (Espace aquatique cérébral) arrive.
Si l'anesthésique local est également injecté accidentellement ici, il existe un risque d'anesthésie rachidienne - c'est-à-dire un arrêt complet ou partiel de la moelle épinière. Cela peut être à la hauteur appropriée (Proximité du tronc cérébral) provoquent un collapsus cardiovasculaire, une paralysie respiratoire et des convulsions.

Effet de l'infiltration épidurale

Remarque: Cette section s'adresse au lecteur très intéressé

L'effet de l'infiltration épidurale est basé sur le médicament injecté. Habituellement, de la cortisone et un anesthésique local sont injectés.

La cortisone a un effet anti-inflammatoire là où la seringue est placée. C'est une substance naturellement présente dans le corps qui est produite dans le cortex surrénalien.
En plus de réguler les voies métaboliques dans le corps, la cortisone a une fonction de régulation dans le système immunitaire. Ceci est pertinent pour l'utilisation de la cortisone dans l'infiltration épidurale. Il a un effet anti-inflammatoire en inhibant le NFKB.
Ceci est un facteur de transcription (une protéine qui contrôle la lecture de l'ADN et donc la production de protéines), qui régule la synthèse des médiateurs pro-inflammatoires (substances signal inflammatoires), comme les prostaglandines. En raison de la quantité réduite de substances favorisant l'inflammation, l'inflammation et donc également le gonflement de la zone à problèmes sur la colonne vertébrale sont réduits. Étant donné que le gonflement ne resserre plus les fibres nerveuses, la douleur devrait s'atténuer.

L'anesthésie locale empêche la transmission de la douleur. Les anesthésiques locaux utilisés dans l'infiltration épidurale sont des inhibiteurs des canaux sodiques.
Ceux-ci fonctionnent en ce que les potentiels électriques sont conduits à travers le nerf via l'information, sont interrompus ou que les stimuli électriques ne se développent pas. La façon exacte dont cela fonctionne est que les anesthésiques locaux bloquent les canaux sodiques sur les fibres nerveuses - le manque d'afflux de sodium ne conduit pas à la dépolarisation de la fibre nerveuse (Devenir positif) et donc pas à la formation d'une différence de potentiel le long de la fibre nerveuse.
De cette manière, les signaux de douleur ne sont plus transmis de la zone auparavant douloureuse au cerveau. Mais cette condition n'est pas permanente.

En savoir plus sur le sujet: Anesthésie par conduction

En outre, l'absence de transmission de la douleur signifie qu'aucune autre cellule inflammatoire n'est stimulée pour sécréter des substances pro-inflammatoires, de sorte que cela entraîne également une réduction de l'inflammation et donc une réduction supplémentaire de la douleur.